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关于开展2017年度城镇职工基本疗保险门诊特殊病申报工作的通知

2017年6月20日 09:49:35   来源: 通知公告

深州市人力资源和社会保障局

关于开展2017年度城镇职工基本疗保险门诊特殊病申报工作的通知

各参保单位、参保职工:

根据《衡水市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病实施办法》文件规定,我县将开展2017年度城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申报工作,为确保申报工作顺利进行,现就具体申报事宜通知如下:

    一、申报时间:

凡符合以下病种鉴定条件的深州市参保职工于630日前到深州市医保中心申报。

    二、病种及补偿标准:门诊特殊疾病包括门诊重症疾病和门诊慢性疾病。

    (一)门诊重症疾病包括:恶性肿瘤,尿毒症门诊透析,肝、肾移植术后服用抗排异药,血友病。

    门诊重症疾病统筹基金支付标准为:门诊重症按住院标准报销。门诊重症不规定相应病种最高支付限额,门诊重症费用和住院治疗费用累计超过职工基本医疗保险基金年度最高支付限额的将进入大额报销。

   (二)门诊慢性疾病包括:

    1、神经系统疾病:(1)脑血栓形成后遗症(2)脑栓塞后遗症(3)脑出血后遗症(4)蛛网膜下腔出血后遗症(5)帕金森氏综合症(6)重症肌无力

    2、心血管疾病:(1)高血压3期(2)陈旧性心梗(3)慢性心力衰竭(4)心脏支架术后(5)心脏搭桥术后(6)心脏起搏器安置术后(7)心脏瓣膜置换术后(8)心脏射频消融术后

    3、泌尿系统疾病:(1)慢性肾功能衰竭(2)尿毒症的一般治疗(3)肾移植的一般治疗

    4、代谢营养性疾病:(1)糖尿病并发症(2)痛风(3)甲状腺功能异常(甲亢、甲减)

    5、消化系统疾病:(1)慢性活动性肝炎(2)肝硬化(3)重型溃疡性结肠炎(4)胃及十二指肠溃疡(5)慢性萎缩性胃炎(6)肝移植的一般治疗

    6、血液系统疾病:(1)慢性再生障碍性贫血(2)特发性血小板减少性紫癜(3)骨髓增生异常性综合症

    7、免疫系统疾病:(1)系统性红斑狼疮(2)类风湿关节炎活动期(3)强直性脊柱炎(4)干燥综合症(5)白塞氏病

    8、骨科疾病:(1)股骨头坏死(2)颈腰椎管狭窄

    9、严重精神病:(1)精神分裂症(2)双相情感障碍(3)脑器质性精神病(老年性痴呆、脑动脉硬化所致的精神病)

    10、周围血管疾病:1)血栓闭塞性脉管炎(2)动脉栓塞

    11、特殊型银屑病进行期:(1)关节型银屑病(2)红皮病型银屑病(3)脓包型银屑病

    12、(1)慢性阻塞性肺疾病(2)肺心病(3)肺结核(4)支气管哮喘(5)肺纤维化。

门诊慢性疾病统筹基金支付标准为:每年起付标准为300元,符合基本医疗保险规定的医疗费用,超过起付标准的部分,报销比例为70%,个人自付30%

同时患有两种或两种以上病种的,每增加一个病种以其中最高的限额值为基数增加20%计算报销限额,在一个参保年度内最高不超过10000元。心脏支架术后患者首年度单独执行10000元,不与其它慢性病病种合并计算。

门诊慢性病费用单独执行限额管理,不和住院治疗费用合并计算基本医疗保险基金年度最高支付限额。

    三、门诊特殊病限额标准:

门诊特殊疾病限额标准

病种名称

各病种限额

神经系统疾病

脑血栓形成后遗症

3500

脑栓塞后遗症

3500

脑出血后遗症

3500

蛛网膜下腔出血后遗症

3500

帕金森氏综合症

3500

重症肌无力

3500

心血管

疾病

高血压3

3500

陈旧性心梗

3500

慢性心力衰竭

3500

心脏支架术后

第一年10000,自第二年每年3500

心脏搭桥术后

3500

心脏起搏器安置术后

3500

心脏瓣膜置换术后

3500

心脏射频消融术后

3500

泌尿系统疾病

慢性肾功能衰竭

7000

尿毒症的一般治疗

3500

肾移植的一般治疗

3500

代谢及营养性疾病

糖尿病并发症

4000

痛风

3500

甲亢甲减

2000

消化系统疾病

慢性活动性肝炎

6500

肝硬化

6500

重型溃疡性结肠炎

3500

胃及十二指肠溃疡

3500

慢性萎缩性胃炎

3500

肝移植的一般治疗

3500

血液系统疾病

慢性再生障碍性贫血

4500

特发性血小板减少性紫癜

4500

骨髓增生异常性综合症

4500

免疫系统疾病

系统性红斑狼疮

5000

类风湿关节炎活动期

3500

强直性脊柱炎

4000

干燥综合症

3500

白塞氏病

3500

骨科疾病

股骨头坏死

4000

腰椎管狭窄

2000

严重精神病

精神分裂症

2000

双相情感障碍

2000

脑器质性精神病

2000

周围血管疾病

血栓闭塞性脉管炎

2000

动脉栓塞

2000

特殊性银屑病

关节型银屑病

2000

红皮病型银屑病

2000

脓型疱肺疾病

2000

呼吸系统疾病

肺心病

2000

肺结核

2000

支气管哮喘

1500

肺纤维化

3500

    四、申报资料:

    1、个人申请。

    2、上年度或本年度与申报病种相关的二级以上医保定点医院出据的住院病历、诊断证明或者检查、化验结果。

    3、在深州市医保中心领取并按已开展的特殊疾病病种范围如实填写《衡水市镇职工基本医疗保险门诊特殊病鉴定申请表》(一式2份,贴照片,单位盖章)。

    4、近期正面1寸彩照3张。

    5、身份证复印件一份。

    五、鉴定机构:深州市医院、精神病医院,两家成立专家鉴定小组报衡水备案。

    六、购药管理:特殊病患者持鉴定专家开具的治疗方案就医购药,在定点医院即时结算(定点医院有:深州市医院、中医院、精神病医院)

  1、定治疗方案:门诊特殊疾病人员在门诊特殊疾病鉴定时,由鉴定专家确定治疗方案。病情发生变化,原治疗方案需要调整时,必须到原鉴定机构诊治,由原鉴定专家组成员重新确定治疗方案,并上传当地医保经办机构,原治疗方案取消。

   2、定量:定点医疗机构医师根据认定的病种按照《处方管理办法》规定用药,病情与药量相对稳定的病种,一次购药量一般不超过一个月。

深州市人力资源和社会保障局

                                              2017614

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