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关于印发《深州市2015年新型农村合作医疗实施方案》的通知

2015年1月29日 14:57:38   来源: 政府文件

深州市2015年新型农村合作医疗实施方案

 

为深入贯彻落实党的十八届三中、四中全会精神,全面提升新农合保障水平,推动我市新农合制度健康运行,提高农民健康水平,减轻农民医疗费用负担,帮助农民抵御重大疾病,更好地为参合农民提供优质、高效的服务,根据上级文件、会议精神,在结合我市2014年实施方案基础上,制定本实施方案。

一、基本概况

(一)合作医疗定点医疗机构

2014年确定新型农村合作医疗定点医疗机构有所增加,河北省级医院15所;衡水市级医院20所;深州市二级医院3所,一级医院37所,门诊统筹定点卫生室(所)697所。

(二)2014年新农合运行情况

2014年我市新农合充实了经办机构,简化了报销程序,提高了报销比,扩大了报销范围。

2014年全市参加新型农村合作医疗的农村人口为485090人,参合率为99.8%,合作医疗基金总额为1.89亿元,其中个人缴费3395.63万元,各级财政补助15522.88万元,截止到11月份,全市受益人口72万人次,共补偿医疗费 16319.91万元,其中门诊补偿720.31万元,住院补偿10133.85万元,住院实际补偿比达到59.36%,比2013年提高了5个百分点,在衡水市各县市区名列第一名。特殊大病报免、门诊统筹报免全面开展,衡水市级住院实行了出院即报。

二、目的与目标

通过不断完善新型农村合作医疗制度和农村医疗保障机制,使农民能够享受到基本医疗服务和特殊大病报免。从根本上缓解农民因病致贫、因病返贫的状况,增强农民互助共济意识,以“巩固成果、完善制度、强化能力、提高保障、加强监管”为重点,全面加强我市新农合工作。

扩大农村合作医疗覆盖面,使我市合作医疗覆盖率以村为单位达到100%,农业人口覆盖率达到99%以上。规范医疗服务行为,提高医疗机构的技术水平和服务能力,改善就医环境,合理调节病人流向,提高卫生资源利用率,合理利用卫生资源。

三、指导原则

(一)参与原则:政府积极引导组织动员,农民自愿参加,凡深州市辖区内常住农业户口人员均可以参加农村合作医疗。

(二)筹资原则:实行个人筹资、集体扶持、政府资助相结合的筹资机制,鼓励企业和个人捐资,多渠道筹措资金。

(三)筹资水平:参合农民每人缴纳110元,比2014年增加40元;各级政府财政每人补助360元,比2014年增加40元;参合农民每人新农合基金共计470元,比2014年增加80元。

(四)资金分配与补偿原则:所筹集到的资金及利息和历年结余的资金全部用于参合农民的住院及门诊补偿。基金支付量入为出、以收定支、收支平衡、略有节余。

(五)资金管理使用与监督原则:坚持公平、公正、公开、便民的原则;统筹统管,专款专用;管用分开,封闭运行;实行公示制度;严格财务审计制度,实行民主监督。

四、组织与管理

(一)管理机构

各乡镇区要结合实际调整、充实新型农村合作医疗领导小组,具体负责宣传、组织、发动及参合农民参保费的收缴工作,并监督乡级、村级医疗机构的医疗服务和公示行为。

完善监督机制,调整充实新型农村合作医疗监督委员会。重点负责对全市新型农村合作医疗资金的收支、使用、审核报免情况和定点医疗机构的医疗行为等进行审计和监督检查,向市管委会提出意见和建议。

(二)经办机构

市新型农村合作医疗管理中心作为全市新农合工作的具体经办机构,必须以全心全意为参合患者服务为宗旨,提高工作效率,廉洁自律、科学规范。市合管中心和派驻基层农合办要切实加强对定点医疗机构的监管,规范其医疗行为,控制医疗费用的不合理增长,防范新农合基金骗、套取行为。

五、参合对象及权利与义务

(一)参加对象(参保条件)

凡具有我市常住农业户口的农民,均可自愿参加。农业户口的认定以户口簿为准(市区学生已参加城镇居民医保的除外)。

市公安局自20141212日到1225日暂停办理农业户口家庭分户和外来农业人口迁入等手续。

(二)权利

参加新型农村合作医疗的农民在各级合作医疗定点医疗机构就医所产生的医疗费用,按照规定的补偿范围和比例享受补偿;对医疗机构的服务质量、行为和价格进行监督。

已参加其他商业性医疗保险的农民也可同时参加新型农村合作医疗,可同时享受新型农村合作医疗的补偿。

(三)义务

参合农民应按照规定标准、在缴费时限内足额缴纳合作医疗费,超过缴费期限的,视为本年度自愿放弃参加合作医疗,不享受相关待遇;严格遵守深州市新型农村合作医疗管理规定和各项规章制度。

六、集方式与时间

1、个人缴费部分:参合农民2015年缴纳合作医疗费为每人110元,由乡镇区政府、村委会负责按户筹集,于20141220日前将参合费收缴到位,乡镇区财政所负责将其转入财政局指定的合作医疗基金财政专户,实行专户管理。

农村五保户、低保户的参合费由民政局负责代为缴纳。

2、本市财政补助资金于 20141230日前拨付到位。

3、本市财政补助资金到位后,由市财政部门向上级财政部门申请上级财政补助资金。

七、基金分配与补偿方案

(一)基金分配:门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿;住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、大病统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立,用于参合农民一般疾病住院、正常分娩等方面的补偿;大病统筹由衡水市统筹重大疾病补偿;一般诊疗费用于卫生院和村卫生室门诊诊疗费用的补偿;风险基金用于防范新农合基金的超支。

(二)补偿方案

1、门诊统筹补偿:提高门诊补偿水平,2015年参合患者在我市新农合门诊定点医疗机构就诊,按《深州市2015年新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案》给予补偿,补偿额和补偿比例均提高10%;修订完善《深州市2015年新型农村合作医疗门诊统筹补偿方案(试行)》(另发),适用于参合农民在户籍所在地乡级、村级两级门诊统筹定点医疗机构的门诊补偿。

2、大病统筹补偿

1)住院补偿

补 偿 机 构

起 付 线(元)

补 偿 比 例

乡级定点医院

200

90%

县级定点医院

300

85%

衡水市级定点医院

1500

65%

河北省定点医院

2000

60%

省级以上医院

3000

55%

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2)正常产住院分娩补偿

为鼓励孕产妇住院分娩,对计划内正常产住院分娩的产妇给予300元的定额补助。(发生病理变化分娩的按住院补偿方案进行补偿。)

3)慢性病大额门诊费用补偿

我市将以下17种特殊慢性病列入补偿范围:⑴风心病、肺心病、冠心病、心肌梗塞、心功能衰竭。⑵高血压Ⅲ级、高危及以上。⑶脑血管疾病后遗症(有严重功能障碍者)。⑷慢性中、重度病毒性肝炎。⑸肝硬化。⑹慢性肾炎、肾病综合征、尿毒症。⑺糖尿病(合并严重并发症)。⑻活动性结核。⑼再生障碍性贫血。⑽类风湿性关节炎(有严重肢体功能障碍)。⑾系统性红斑狼疮。⑿重症精神病。⒀白血病。⒁血友病。⒂恶性肿瘤放化疗。⒃器官移植后使用抗排斥免疫调节剂。⒄癫痫病。此项费用的补偿详见《深州市2015年新型农村合作医疗慢性病门诊医疗费用补偿办法》。

4)对新生儿出生时不在缴费时限内,但新生儿父母当年已参加新农合的,随其参合父母享受新农合待遇,发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用,不统计为当年参合人数,各级财政不追加补助资金。

5)参合农民住院实际补偿比低于40%的,实行保底补偿。住院费用达不到相应级别医疗机构起付线的不执行保底补偿。住院实际补偿比低于40%的,按照住院总费用的40%给予保底补偿,高于40%的按实际补偿比进行补偿。                                

6)参合农民同年度再次住院的,应再次扣除起付线费用(终末期肾病透析治疗、恶性肿瘤住院放化疗等需要多次住院进行治疗的除外)。

参合农民因同一种疾病,从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的,在计算下级医疗机构住院补偿费用时,不再扣除下级医疗机构住院起付线;从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的,在计算住院补偿费用时,将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除;同级医疗机构之间连续住院,只扣一次起付线。

7)跨年度连续住院参合患者需办理中期结账,否则按次年度的补偿标准进行结算。

8)患者在深州市乡级定点医院住院期间,因病情需要或所住医院条件限制,到深州市级医院做相关大型辅助检查的费用,可计入住院总费用报销,需经乡农合办核实无误后报销。

9)积极推行支付方式改革,控制医疗费用不合理增长,有计划地落实总额预算和单病种付费补偿。

按照定点医疗机构等级和《河北省新型农村合作医疗考核评价标准》,参照2014年各级医院住院次均费用和各种增长因素,分级别确定次均住院费用上限控制标准。

按单病种最高限额付费补偿:依据上级文件精神,结合我市实际情况,选择了12种普通疾病在深州市级医院实行单病种最高限额付费,患者治愈出院时以病种为计价单位向患者收取费用,医疗机构要按照公布的单病种收费标准予以结算,住院费用未超过该病种收费标准的,按实际住院费用给予补偿;超过该病种收费标准的费用,由医疗机构自行负担。

参合农民在定点医疗机住院构按单病种付费的,在报销时只需根据病种付费标准,凭出院结算发票、诊断证明、费用清单、出院记录直接按补偿方案进行补偿。具体补偿办法见《深州市新型农村合作医疗支付方式改革实施办法(试行)》。

10)重大疾病补偿:

A0--14周岁(含14周岁)儿童所患儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄等6个病种,按照《河北省提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》的规定程序办理救治。

B0--6岁苯丙酮尿症患儿、0--14岁尿道下裂患儿两个病种,按照《河北省提高农村儿童苯丙酮尿症和尿道下裂医疗保障工作方案》冀卫办(201417号规定救治。

C、宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病4种重大疾病按照《河北省卫生厅关于开展提高宫颈癌、乳腺癌、重性精神病、终末期肾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》和《河北省关于调整重性精神病医疗救治付费方式的通知》冀卫农基【201231号规定程序办理救治。即在定点救治医院发生的医疗费用实行即时结报,新农合按照限额标准或标准以内费用的70%进行补偿,参合患者只交纳自付费用,补偿资金则由救治定点医疗机构先行垫付。重性精神病人住院按床日付费,新农合按床日付费标准支付70%,参合患者自付30%,超过床日付费标准的费用由救治定点医疗机构承担,付费标准参照衡卫基妇【201254号文件执行。

D、省卫生厅新确定的14类重大疾病肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、脑梗死、甲亢、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、血友病、型糖尿病、唇腭裂、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染疾病,具体补偿办法依据河北省卫生厅《关于确定肺癌等14类重大疾病省级救治定点医疗机构的通知》冀卫农基【201244号文件和《河北省开展提高肺癌等14类重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案》执行。

重大疾病救治另行印发宣传资料。

11因起病急、病情危重、抢救等情况住院时间不足24小时的可按住院报销,但需提供除必备的住院报销资料外,还应提交二十四小时内出入院记录、抢救记录,并有急诊科科主任签字。

12已参加商业医疗保险又参加新农合的人员,经审核符合报销条件者,可使用复印件报销,但须提供保险理赔单,同时在出院结算单据复印件上加盖理赔专用章,并注明保险单编码以及经手人姓名、联系电话等以便查询。

13)异地就医和意外伤害补偿

参合患者到与我市合管中心签订协议的邻近县、乡级定点医疗机构就医,执行我市域内同级补偿标准,但必须在住院后5个工作日内到户籍所在乡镇农合办办理备案手续。

意外伤害发生的医疗费用不实行出院即报,须经深州人寿保险公司调查核实无异议后,属于补偿范围的由深州人寿保险公司予以补偿。

14外出人员、急危重病人可就近先救治,住院后7日内告知户籍所在乡镇区农合办,出院后15日内持有关材料到所辖乡镇区农合办办理申报手续,否则不予报销。

15有下列情形之一的,新农合以参合患者实际支付部分为基数,按照补偿方案给予补偿:①接受的医疗服务有专项资金补助的;②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。

对于其它政策规定费用优惠的医疗项目,先执行优惠政策,再对符合新农合补偿范围的医疗费用按规定给予补偿,但上述合计补偿金额不得超过其实际住院总费用。

补偿封顶线12万元。以当年实际获得补偿金额计算,每人每年补偿额累计不超过12万元,比2014年增加2万元(第10条规定的重大疾病除外)。

(三)补偿办法:

1、补偿范围

1)参加合作医疗对象因发生自然疾病或无责任人的意外伤害,在深州市内定点医疗机构及经批准到域外定点医疗机构住院所支出的药费、检查费、住院费、手术费、治疗费、卫生材料等按规定的补偿范围、比例报销。报销项目按《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。

2)定点医疗机构的用药按照《河北省新型农村合作医疗基本药物目录》(2014年版)和《河北省乡村医生基本用药目录》执行。

3)新型农村合作医疗补偿基金运行到当年1231日下午5时,当年统筹基金结余(含风险金)超过15%或历年统筹基金累计结余超过25%,则要进行二次补偿。

2、参合者就医及转院规定

1)参加合作医疗的农民在深州市内定点医院住院可自由选择就医、持合作医疗证就诊,可享受医疗费用的补偿;河北省级、衡水市级定点医院就诊需办理转诊手续。

2)转院规定:因参合农民所患疾病在本市内定点医疗机不能确诊,当地无条件治疗的病情需要转至衡水市级以上的,可由深州市级定点医院确定并备案登记,主管院长签字后即可转院,转院应转至省级(二甲)以上非营利性定点医院。乡级医院不能直接将患者转至深州市外医院治疗。县级医疗机构为参合人员办理转诊手续时,应引导患者合理选择就诊医疗机构,一次性告知参合农民在域外就医应注意的事项和所需材料;未按规定办理转诊的,在补偿时提高一个起付线和补偿比例核算。

3、补偿程序

1)住院补偿:

合作医疗实施年度补偿,参合农民在省级定点医院、衡水市级定点医院和深州市内定点医疗机构住院出院时,凭合作医疗证、身份证(户口簿)、住院收费单据、诊断证明、费用明细单,当天可到所在医院合作医疗办事处办理报销手续,补偿费用当天领取,其资金由定点医疗机构先行垫付。经批准到域外医疗机构住院治疗人员,实行一级审核两级复核制,即参合农民出院后20天内,由本人或家属持合作医疗证、身份证(户口簿)、住院收费单据、费用明细单、诊断证明、转院证明、病历复印件、村委会证明,到户口所在地乡镇区合作医疗办事处申报,办事处初审,合管中心复审后报财政部门,由财政部门将核准的补偿金拨付到各乡镇区卫生院专户,由农合办工作人员负责通知申报人领取。

2)门诊费用补偿:

在深州市内新农合门诊定点医疗机构就诊的参合患者按照《深州市新型农村合作医疗门诊统筹实施办法》给予即时报免。

八、管理与监督

(一)基金的管理与监督

1、合作医疗基金纳入财政专户管理,实行单独核算,专账管理。补偿金经市合管中心审核后报财政部门,由财政部门直接将补偿资金拨付定点医疗机构账户。严格执行钱账分离、管办分开、专款专用,严禁任何单位和个人挤占、挪用、套取、骗取新农合基金。

2、合作医疗监督委员会每年至少检查一次合作医疗基金筹集、使用、管理情况。合作医疗基金使用情况接受审计、财政、纪检、监察等部门的监督。

3、市合管中心和派驻乡镇区农合办必须每月将合作医疗基金使用情况进行公示;各级定点医疗机构负责将在本院住院的参合农民报销情况,在醒目区域每周向社会公示一次,接受群众监督;达到报销封顶线的由合管中心向所在乡镇政府通报。

(二)医疗卫生服务机构的管理与监督

市(县)、乡、村三级合作医疗定点医疗机构,接受市合作医疗管理委员会和市合管中心的管理,接受合作医疗监督委员会和群众的监督。

1、新农合定点医疗机构要严格执行新农合的各项管理规定和规章制度,认真履行定点医疗机构服务协议,正确引导参合农民医疗消费,及时有效地为参合农民提供诊疗服务;严格掌握治疗原则,坚持合理用药,合理检查;严格执行国家收费标准;接受医疗监督委员会和群众监督,病人出院时,及时垫付给予报销的资金。

2、市合管中心和各农合办要加强对新农合定点医疗机构的监督管理,对新农合定点医疗机构的服务质量、收费、用药、检查、出院即报、公示等情况进行督导。对在合作医疗工作中成绩显著的单位或个人给予表彰和奖励;对违规违纪骗套取农合资金者按照《河北省新型农村合作医疗违规违纪责任追究暂行规定》从严处理。

九、保障措施

(一)加强领导,提高认识。各乡镇区政府和市直相关部门要把此项工作列入重要议事日程,要确保各乡镇区参合率达到99%以上,并将责任目标列入各乡镇区年度考核,要通过多种形式的宣传发动工作,提高各方面人员的思想认识,要充分认识到新农合工作开展的重要性、必要性,以求真务实的工作作风引导广大农民积极参合,提高参合率。

(二)卫生局作为新型农村合作医疗的主管部门,要认真做好合作医疗个人缴费的前期筹备、信息输入、校对和日常报免、定点医疗机构监管等工作。

(三)健全监督机制,强化监督作用。充分发挥监委会职能和社会监督作用,落实各项监督制度。市直各相关部门和各乡镇区政府要密切配合,协调联动,各司其职,履职尽责,共同做好我市新型农村合作医疗工作。

十、本方案自201511日起实施,由市新型农村合作医疗管理中心负责解释。

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